Makaleler

Türk yoğun Bakım Derneği Makaleler sayfamız Ulusal/Uluslararası Yayın Takip ve Değerlendirme Çalışma Grubu olarak Prof.Dr. Demet Tok başkanlığında hazırlanmaktadır.

Ulusal/Uluslararası Yayın Takip ve Değerlendirme Çalışma Grubu

Prof.Dr. Demet Tok Aydın
Prof.Dr. Murat Sayın
Uzm.Dr. Özlem Acicbe
Prof.Dr. Nedim Çekmen
Prof.Dr. Nazım Doğan
Prof.Dr. Levent Döşemeci
Prof.Dr. Ali Günerli
Uzm.Dr. Umut Kasapoğlu
Prof.Dr. Pınar Zeyneloğlu

Türk Yoğun Bakım Derneği Makaleler sayfamız Ulusal/Uluslararası Yayın Takip ve Değerlendirme Çalışma Grubu Prof.Dr.Melek Tulunay başkanlığında hazırlanmıştır.

Ulusal/Uluslararası Yayın Takip ve Değerlendirme Çalışma Grubu

Prof.Dr.Melek Tulunay
Prof.Dr.Işıl Özkoçak Turan
Prof.Dr.Ali Günerli
Prof.Dr.Demet Tok Aydın
Doç.Dr.Murat Sayın
Doç.Dr.Pınar Zeyneloğlu


YOĞUN BAKIMLARDA SELEKTİF DEKONTAMİNASYON  VE ANTİBİYOTİK DİRENCİ

Plantinga NL, Bonten MJM. Critical Care (2015); 19:259.

Giriş: Selektif sindirim dekontaminasyonu (SDD), seçilmiş hastalarda bir orofarengeal macun ve enteral süspansiyonla (genellikle tobramisin, kolistin ve amfoterisin – B içeren) ve aynı zamanda yoğun bakıma kabulden sonraki ilk 4 gün intravenöz (genellikle 2. kuşak bir sefalosporin) bir antibiyotikle proflaktik tedavisi olarak tanımlanabilir. Bu tedavinin amacı nozokomiyal enfeksiyon riski olan hastalarda (ventilatördeki hastalar, yeni doğanlar ve nötropenik hastalar) orofarenks ve sindirim sisteminde bulunan patojen mikroorganizmaları eradike etmektir. Hedeflenen patojenler aerobik Gram (-), Metisillin dirençli Staf. Aureus ve mayalardır. Bir hasta bir kere dekolonize olduktan sonra etkilenmemiş anaerobik flora yeni potansiyel patolojik bakteri kolonizasyonunu engelleyerek kolonizasyon direnci denen bir prensibe neden olur. Selektif orofarengeal dekontaminasyon (SOD) da enteral süspansiyon ve intravenöz antibiyotikler olmadan yapılan SDD’dir.

Amaç: Bu nonsistematik derleme, öncelikle antibiyotik direnci düşük seviyedeki yoğun bakımlarda SDD/SOD ile antibiyotik direnci arasındaki ilişkiyi inceleyen mevcut verileri gözden geçirmeyi amaçlamaktadır. İkinci olarak SDD/SOD’nin yoğun bakım seviyesinde antibiyotik direnci üzerine etkisini ve uzun dönemli kullanımda antibiyotik direnci gelişmesindeki rolü araştırılmaktadır.

İncelenen çalışmalar: 30 yıllık selektif dekontaminasyon çalışmaları 50’den fazla randomize çalışma ve 10’dan fazla metaanaliz içermektedir. 

Sonuçlar:

1.       Antibiyotik direncinin düşük seviyede olduğu yoğun bakımlarda yapılan geniş çalışmaların sonuçlarına göre SDD ve SOD hem bireysel olarak hem de yoğun bakım seviyesinde hastaların tedavileri sırasında güvenle kullanılabilir. Antibiyotik direncini monitörize etmek için özellikle kolistin ve aminoglikozidlerin duyarlılıklarını takip eden mikrobiyolojik surveyans yapılması önerilmektedir.

2.       Yoğun bakımda kısa dönem (6 -12 ay) SDD/SOD kullanımının antibiyotik direncine etkisi net değildir.

3.       Yoğun bakımda uzun dönem (3-6.4 yıl) SDD/SOD kullanımının ekolojik olarak nisbeten düşük antibiyotik direnciyle güvenli olabileceği ortaya çıkmıştır. Ancak eğer klasik kontrol yöntemleri yetersiz kaldıysa çoklu ilaç dirençli- gram negatif bakteri  transmisyonunun kontrolü için SDD kullanılmamalıdır. Çoklu ilaç dirençli- gram negatif bakterilerin endemik olduğu yoğun bakımlarda selektif dekontaminasyonla ilgili verilerin dayandığı kanıtlar gözlemseldir.

4.       SDD kullanımının yüksek antibiyotik direnci olan yoğun bakımlarda güvenli olabileceğine dair kanıtlar henüz yeterli değildir.

Modes of Oxygenation in ARDS: A Comparison of Safety, Efficacy

Nicholas Gross, MD, PhD

July 16, 2015

High-Flow Oxygen Through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure

Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al; for the FLORALI Study Group and the REVA Network. 
N Engl J Med. 2015;372:2185-2196

Yorum

ARDS’ de Oksijenizasyon Yöntemleri : Güvenlik ve Etkinliğin bir Karşılaştırması

Nicholas Gross, MD, PhD

July 16, 2015

Mediscape

High-Flow Oxygen Through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure

Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al; for the FLORALI Study Group and the REVA Network. 
 

Akut Hipoksemik Solunum Yetmezliğinde Nazal Kanül Aracılığıyla Yüksek Akımlı Oksijen Uygulaması

NEJM 2015;372:2185-2196

Çalışmanın Özeti:

Akut hipoksemik solunum yetmezlikli hastaların oksijenize edilmeye ihtiyaçları vardır. Böylesi hastalara oksijenin uygulanması için seçenekler bulunsa da, en iyi yaklaşım belirsizdir.

Bu seçenekler, yüz maskesi ile oksijen, nazal kanül aracılığı ile yüksek akımlı oksijen (HFO) ve noninvaziv mekanik ventilasyondur. Avrupa’da 23 merkezde bu reoksijenizasyon metodlarının her birinin sonucunu (outcome) karşılaştıran açık-etiketli bir randomize çalışma gerçekleştirildi.

Akut Respiratuvar Distres Sendromlu hastalar, astım veya kronik obstrüktif pulmoner hastalığın akut alevlenmesi olanlar haricinde, çalışmaya dahil edildiler. Tüm katılımcıların oksijen solurken, parsiyel arter oksijen basıncının solunan oksijenin oranına  olan oranı  (PaO2:FiO2)  300 mmHg’ nın altındaydı; ve parsiyel karbondioksit basınçları (PaCO2) 45 mmHg’nın üzerindeydi.  HFO grubundaki hastalar başlangıç konsantrasyonu %100 olacak halde  50 ml/dak akış hızında burunlarından oksijen aldılar. Devamında FiO2, SpO2 %92 veya üzerinde idame ettirilecek biçimde ayarlandı. Başlangıçta, gruplar iyi eşleştirildiler. İlk sonuç, her grupta  rastgele olarak ilk 28 gün içinde endobronşiyal entübasyon gereksinimi olan hastaların oranı idi. Başlangıç olarak, 313 hasta uygun olarak değerlendirildi ve 310’u 90-günlük-izlem-dönemini tamamladı veya bu dönemde yaşamını yitirdi.

28. günde entibasyon oranı HFO grubunda en düşüktü, fakat anlamlı değildi. Önceden belirlenmemiş (planlanmamış) ikincil bir analiz yapılarak, FiO2:PaO2 > 200 mm olan hastalar dışlandılar ( çıkarıldılar) ve anlamlı bir fark görüldü: 28 günde HFO hastalarının %35’ inin entübasyon ihtiyacı olurken diğer gruplarda %53 ve %58 idi (P= .01).  Neredeyse her gruptaki entübasyonların tümü tedavinin ilk haftasında gerçekleşti. 90. günde mortalite , ki bu önceden belirlenmiş bir ikincil sonuç idi, HFO grubunda neredeyse yarısıydı standart oksijen grup ve noninvaziv ventilasyon grupları ile karşılaştırıldığında (P<.02).

Bakışaçısı:

Akut ventilasyon yetmezliğinin yüksek mortalitesi vardır; hipokseminin, ölümün bir yakın nedeni olduğu. Eski dönemlerde (zamanlarda) entübasyon ve mekanik ventilasyon tedavinin standart yöntemleriydi fakat mortalite yüksek devam etti- bazı olgularda entübasyona bağlı komplikasyonlardan ötürü.

Yirmi yıl önce noninvaziv ventilasyon kullanıma girdi, ventilasyon işini  azalttı ve gaz değişimini iyileştirdi (1). Genel olarak bir iyileşme gibi kabul edilse de, akut solunum yetmezliğine bağlı mortalite kabul edilemez biçimde yüksek kaldı; bazen %50’ nin üzerinde olacak biçimde (2).

HFO uygulaması basit, ucuz yolla arteriyel oksijenizasyonu düzeltme seçeneği sunar ve bu nedenle sonucu iyileştirir.  Gaz, başlangıç olarak %100 oksijen, nemlendirilir ve ısıtılır ve yüksek akım hızında nazal boşluklara ulaştırılır. Yüksek akım hızı yukarı havayollarındaki ölü alanı ortadan kaldırarak solunum işini azaltır (3).  HFO’ nun diğer olumlu özelliği pahalı gereçlere gereksinim duymamasıdır ve sahada kullanılabilir. HFO’ nun daha az etkili diğer sonuçları da rahatsızlığı ve solunumsal sıkıntıyı azaltmasıdır.

Bu bildirinin sınırlamaları (limitasyon) bulunmaktadır. Birincil sonuç, HFO hastalarında azalmış entübasyon ihtiyacı, elde edilememiştir; oysa girişte daha kötü oksijenizasyonu olan hastalar diğer oksijen verme modlarına göre açıkça daha iyi düzelme sağlamıştır.

Dahil olma kriterlerine göre akut solunum yetmezlikli çok sayıda hasta dışlanmıştır: akut solunum yetmezlikli 4777 hastadan sadece 313’ ü (<%7) rastgele kayıt altına alınmıştır. Dışlanma nedenleri içinde kronik pulmoner ve kardiyak hastalıklar gibi komorbid durumlar vardı; ki bunlar sıktır ve akut solunum yetmezlikli hastaların çoğunluğunun  karakteridir. Bu durum, çalışmanın (araştırmanın) sonuçlarının  akut solunum yetmezlikli tipik hastaya uyup uymadığı endişesine neden oldu.

Bununla birlikte, eşlik eden editörlerin belirttiği gibi, ‘’ nazal kanülden yüksek akımlı oksijen tedavisi akut hipoksik solunum yetmezlikli spontan soluyan hastaların tedavisi için etkin ve güvenli bir tedavi olarak düşünülmelidir.’’ (4)     

Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults

Yaseen M. Arabi, M.D., Abdulaziz S. Aldawood, M.D., Samir H. Haddad, M.D., Hasan M. Al-Dorzi, M.D., Hani M. Tamim, M.P.H., Ph.D., Gwynne Jones, M.D., Sangeeta Mehta, M.D., Lauralyn McIntyre, M.D., Othman Solaiman, M.D., Maram H. Sakkijha, R.D., Musharaf Sadat, M.B., B.S., and Lara Afesh, M.S.N. for the PermiT Trial Group

N Engl J Med 2015; 372:2398-2408June 18, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1502826

 

Kritik Erişkin Hastalarda Kontrollü Az Beslenme ya da Standart Enteral Beslenme

ARKA PLAN:

Kritik erişkin hastalarda uygun kalori hedefleri net değildir. Kritik erişkin hastalarda tam olarak önerilen protein miktarları verilirken, protein dışı kalori kısıtlamasının (permissive underfeeding) ve standart enteral beslenmenin, 90 günlük mortalite üzerine etkilerini karşılaştırdık.   

YÖNTEMLER:

Yedi merkezde dahili, cerrahi ya da travma kategorilerinde izlenen 894 kritik erişkin olgu, 14 gün süre ile kontrollü az beslenme (hesaplanan kalori gereksiniminin %40 – 60’ı oranında) ya da standart enteral beslenme uygulanacak şekilde randomize edildi; bu dönemde her iki gruptaki olgulara benzer miktarda protein verildi. Öncelikle 90 günlük mortalite araştırıldı.

BULGULAR:      

Her iki grubun da temel özellikleri benzerdi; Olguların %96.8’ine mekanik ventilasyon tedavisi uygulanmıştı. Çalışma sürecinde kontrollü az beslenme grubundaki olguların aldığı kalori ortalaması (±SD), standart beslenme uygulanan gruptan daha düşüktü (835±297 kcal/gün’e karşı 1299±467 kcal/gün, P<0.001; kalori gereksiniminin %46±14’üne karşın %71±22’si karşılandı, P<0.001). Olgulara verilen protein miktarı her iki grupta da benzerdi (sırasıyla 57±24 gr/gün ve 59±25 gr/gün; P=0.29).  90 günlük mortalite benzerdi: kontrollü az beslenme grubunda 445 olgudan 121’i (%27.2) ölürken, standart beslenme grubunda 440 olgudan 127’si (%28.9) öldü, (kontrollü az beslenme ile rölatif risk, 0.94; %95 güven aralığı [CI], 0.76 - 1.16; P=0.58). Olumsuz ciddi bir gelişme kaydedilmedi; beslenmeyi tolere edememe, diyare, yoğun bakım enfeksiyonu ya da yoğun bakımda ve hastanede kalma süreleri değerlendirildiğinde, gruplar arasında belirgin fark saptanmadı.

SONUÇLAR:

Kritik erişkin hastalara enteral beslenme yoluyla verilen protein dışı kalorinin makul oranlarda  azaltılması, hesaplanan kalorinin tamamının verilmesi ile karşılaştırıldığında, mortalite düşmemiştir. (‘King Abdullah International Medical Research Center’ tarafından desteklenmiştir; PermiT Current Controlled Trials, ISRCTN68144998)

“The ProCESS, ARISE ve ProMISe” çalışmaları yayınlandı !

Sepsis tedavisinde yeni bir dönemin başlangıcı mı? Yoksa “Erken Hedefe Yönelik Tedaviyi” modifiye mi edecek?

Prof.Dr. Melek TULUNAY1, Doç.Dr. Ali Abbas Yılmaz

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 1 emekli öğretim üyesi

 

İngilizce Başlık                

The “ProCESS, ARISE and ProMISe” trials were published:

Is it the beginning of a new era in the treatment of sepsis? Or will it be a way to modify early goal directed therapy?

 

İletişim Adresi

Prof.Dr.Melek Tulunay

mtulunay@gmail.com

 

Summary

Recently, the ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock, US based trial), ARISE (Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation) and ProMISe (Protocolised Management in Sepsis, UK based Trial) trials were published.

Early-goal-directed therapy performed by Rivers et al. was published 2001. Despite various limitations, this study became widely accepted by major organizations and Surviving Sepsis Campaign (SSC) 6 h resuscitation bundle as a standard therapy in patients with severe sepsis and septic shock. Subsequently a large number of generally retrospective and observational before-after studies were done and published. The results of these studies also demonstrated that EGDT reduced mortality in patients with severe sepsis and septic shock. However, during this time there has been substantially reduction in the sepsis mortality in many western nations that appears unrelated to EGDT. Recently, the ProCESS, ARISE and ProMISe trials failed to demonstrate any survival benefit from EGDT. The use of central hemodynamic and oxygen-saturation monitoring in the protocol-based early goal directed therapy (EGDT) group did not result in better outcomes than those that were achieved with clinical assessment of the adequacy of circulation. Furthermore, occurring data suggests an association between the amount of fluid administered in the first 72 h and mortality of patients with severe sepsis. Patients in all arms of these three studies received nearly equivalent amount of fluid. It is proposed that a more conservative fluid strategy and the earlier use of norepinephrine in patients with septic shock may be associated further improvement of patients with sepsis. These three multicenter, controlled, randomized studies raise serious questions regarding the validity of the original EGDT study and scientific rigor of the uncontrolled largely retrospective before-after clinical studies. Therefore, the purpose of this short correspondence is to draw attention to new clinical studies that investigate the validity of EGDT.

Key Words: ARISE (Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation); ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock); ProMISe (Protocolized Management in Sepsis); Early-goal-directed therapy (EGDT); sepsis

ÖZET

“PRoCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock, US based trial), ARISE (Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation) ve PROMISe (Protocolized Management in Sepsis, UK based trial)” çalışmaları yakın zamanda sonuçlanarak yayınlandı.

Rivers ve ark. tarafından yapılan “Erken Hedefe Yönelik Tedavi (EHYT)” çalışması 2001 yılında yayınlandı. Çeşitli sınırlamalarına rağmen bu çalışma önemli cemiyetler tarafından yaygın olarak benimsendi ve ağır sepsis ve septik şoku olan hastalarda standart tedavi olarak Sepsiste Sağkalım Kampanyası (SSK)’nın 6 saatlik resüsitasyon paketine dahil edildi. Daha sonra çeşitli genellikle retrospektif ve gözlemsel önce-sonra çalışmaları yapıldı ve bunların sonuçları da EHYT’nin mortaliteyi azalttığını gösterdi. Ancak, bu süreçte batı ülkelerinde EHYT ile ilişkisiz olarak sepsis mortalitesinde önemli azalma olduğu bildirildi. Yakın zamanda yayınlanan PRoCESS, ARISE ve ProMISe çalışmaları EHYT’nin sağkalım faydası sağlamadığını gösterdi. Protokole dayalı EHYT grubunda santral hemodinamikler ve oksijen saturasyonunun monitorizasyonunun kullanılması dolaşımın yeterliliğinin klinik olarak saptandığı gruptan daha iyi sonuca yol açmadı. Üstelik, bu çalışmalardan elde edilen veriler ilk 72 saatte uygulanan sıvı miktarı ile ağır sepsisi olan hastalardaki mortalite arasında bir ilişki olduğunu gösterdi. Bu çalışmaların tüm kollarındaki hastalar neredeyse eşit miktarda sıvı almış olsalar da daha konservatif sıvı tedavisi yapılması ve norepinefrine daha erken başlanması ile sepsisli hastalarda sonuçların biraz daha iyi olabileceği öngörüldü. Bu üç çok merkezli, kontrollü, randomize çalışma orijinal EHYT’nin geçerliliği hakkında önemli sorular ortaya çıkarıyor ve kontrolsüz büyük ölçüde retrospektif önce-sonra çalışmaları hakkında da bilimsel dikkat uyandırıyor. Bu nedenle, bu kısa haber yazısının amacı EHYT’nin geçerliliğini saptamaya çalışan  bu yeni çalışmalara dikkati çekmektir.

Anahtar kelimeler:  ARISE (Australian Resuscitation in Sepsis Evaluation); ProCESS (Protocolised Care for Early Septic Shock); ProMISe (Protocolised Management in Sepsis); EGDT; (Erken Hedefe Yönelik Tedavi); sepsis

Ağır sepsis, sepsis ve septik şok  tedavisinde Rivers ve ark.’nın  ‘’Erken Hedefe Yönelik Tedavi’(EHYT)’ adı ile yaygın olark kullanılan kantitatif resüsitasyona dair makalesi 2001 yılında yayınlandı (1). Çeşitli sınırlamalarına rağmen bu çalışmada önerilenler tüm dünyada yaygın olarak uygulandı ve EHYT, Joint Comission, Institute of Healthcare Improvement, Volunteer Hospitals Association ve Sepsiste Sağkalım Kampanyası (SSK) gibi pek çok cemiyet tarafından hızla benimsendi. SSK’nın ilk kez 2004 yılında yayınlanan “ağır sepsis ve septik şokta tedavi kılavuzuna”, daha sonra 2008 ve 2012 yıllarında güncellenen kılavuzlarına  ve sepsis paketinin 6 saatlik resüsitasyon bacağına dahil edildi (2-4). EHYT adlı çalışmanın yayınlanması septik şok tedavisinde yaklaşık 13 yıl süren bir EHYT döneminin başlamasına yol açtı. Bu çalışmanın ardından EHYT ile SSK kılavuzunun ve içinde EHYT’nin de bulunduğu sepsis paketinin mortalite üzerine etkileri çeşitli gözlemsel önce-sonra çalışmaları ile araştırıldı. Ayrıca 10 yıldan uzun süredir EHYT’nin eritrosit verilmesini de içeren çeşitli versiyonlarının geçerliliği ve genelleştirilebilirliği çeşitli çalışmalarla araştırıldı. 18.000 den  fazla erişkin hastada yapılan 50’den fazla çalışmada fazla bir donanıma ve personele gereksinim duyulmadan EHYT’nin yoğun bakımlarda güncel yaşamda kolayca uygulanabildiği, EHYT’ye uyumun iyi olduğu, EHYT’nin hastane maliyetinde ve sağkalanların hastanede kalış süresinde ve pıulmoner arter kateteri kullanımında önemli azalmaya yol açtığı ve  global olarak da sağkalım faydası sağlayarak Rivers’in orijinal çalışmasındakine eşit ya da ondan daha fazla mortalite azalmasına yol açtığı saptandı (5-32). Ancak bu süreçte EHYT ile ilişkili çeşitli şüpheler doğdu ve bunlar giderek arttı.

2001 yılında Rivers ve ark. (1) acil servise başvuran ağır sepsis ve septik şoku olan hastalarda iki resüsitasyon protokolünü kıyasladı ve algoritmik bir yaklaşımla ilk 6 saatte EHYT grubundaki son hedeflere ulaşılmasının sağkalımı arttırdığını saptadı. 228 hasta çalışmaya alındı ve EHYT grubunda % 33.4, kontrol grubunda ise % 49.2 oranında 28 günlük mortaliteye, rastlandı. Rivers’in çalışması tek merkezde (bir kasaba hastanesi) yapılmış olması, kör olmaması, endüstri destekli bir çalışma olması ve kontrol grubundaki mortalitenin de kabul edilemeyecek kadar yüksek olması (neredeyse % 50’ye yakın) nedeni ile eleştirilmeye başlandı. Rivers ve ark. acil serviste ciddi sepsis ve septik şoku olan hastalarda ilk altı saatte uyguladıkları EHYT’de, oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizliğin göstergesi olarak santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2) hedefini kullandılar ve ScvO2 ‘nin doku hipoksisini önlemek için % 70 veya daha yüksek  olması gerektiğini öngördüler. Rivers ve ark.’nın bu tedavi stratejisinde ilk olarak santral hemodinamik monitorizasyonla hemodinamik stabilite hedefinin sağlanması için hastalara tanı konur konmaz American Edwards Lifeiences laboratuvarının sürekli olarak santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) da ölçmeye yarayan çok lümenli özel bir santral venöz kateteri (SVK) yerleştirildi. Hemodinamik stabilitenin sağlanması için önceden belirlenen hedefler (ortalama arter basıncı³ 65 mmHg, idrar miktarı 0.5 ml/kg/saat) sağlanıncaya kadar santral venöz basınç (SVB) 8-12 mmHg olacak şekilde önce agressif sıvı tedavisi, buna yanıt alınamazsa vazoaktif ilaçlar uygulandı. Bu çalışmada son  hedef olarak ise yeterli doku oksijenasyonu sağlanması kullanıldı ve bunun göstergesi olarak da  ScvO2 ≥ 0.70 olması kabul edildi.  ScvO2 ≥ 0.70 hedefi için sırası ile  hematokrit ≥ % 30 şekilde eritrosit transfüzyonu uygulandı ve o da yetersizse inotrop olarak dobutamin kullanıldı. Eritrosit transfüzyonu ve dobutamin kullanımının altında yatan fizyolojik mantık düşük ScvO2 ve yüksek laktatla kendini gösteren şokun oksijen sunumuna bağımlı resüsitasyon fazı sırasında doku oksijenasyonunu artırmaktı. EHYT adı verilen bu strateji standart tedavi grubuna göre mutlak mortalitede inanılamayacak kadar yüksek % 16’lık bir azalmaya yol açtı (1). Ancak bu süreçte çalışmanın bilimsel temeli, yapılışı ve verilerinin analizi konusunda çeşitli eleştiriler yapıldı. Üstelik EHYT’nin sonuçlarını destekleyen çalışmalar da retrospektif olmaları, kontrol grubu içermemeleri, kör olmadıkları için yanlı davranabilmeleri, çoğu “historik” kontrol kullanan kohort çalışmalar olmaları, kontrol gruplarında mortalitenin yüksek olması, çoğunun EHYT’yi içeren paket tedavisini de kullanmaları, son hedef olarak hastane mortalitesinden çok primer sonuç araştıran çalışmalar olmaları gibi nedenlerle ciddi şekilde eleştirildi.

Rivers’in çalışmasının sonuçlarının inanılamayacak kadar iyi  olduğu ve bu tedavinin sağkalımı etkileyemeyeceği konusunda da giderek artan şüpheler gelişti. Ayrıca bu zaman diliminde giderek biriken bilimsel kanıtlar ağır sepsis ve septik şokta geç yerine erkenden hacim resüsitasyonuna başlanması gibi bilimsel olarak ses getiren kavramlar içermesine rağmen EHYT paketinin önemli elemanlarının da düzetilemez şekilde kusurlu olduğunu gösterdi (36). Rivers’in çalışmasının temel direklerinden olan SVB’ın intravasküler hacmin ve sıvıya yanıtın göstergesi, Scv02’nin doku oksijenasyonunun göstergesi olup olmadığı, eritrosit transfüzyonunun doku oksijenasyonunu ve dobutaminin ise kardiyovasküler performansı artırıp artırmadığı şiddetle sorgulandı (36). Bu konudaki bilimsel verilere gelince EHYT deki ilk hedeflerden biri SVB’ı agressif sıvı uygulayarak yükseltmektir. Ancak SVB’ın, damar içi hacim ve sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde kötü bir gösterge olduğu ve MV sırasında sıvı yanıtının saptanmasında arteryel dalganın analizinden elde edilen nabız basıncı değişimi ve nabız kontur analizinden elde edilen atım hacmi değişimi gibi dinamik ölçümlerin, spontan soluyan hastalarda ise, pasif bacak kaldırma testi veya USG ile vena kava çapının ölçülmesinin daha güvenilir olduğunu gösteren kanıtlar artmaktadır (36-39). Öte yandan Scv02’nin resüsitasyonun son hedefi olarak kullanılması sepsiste günümüzde geliştiğini bildiğimiz patofizyolojik değişikliklere de aykırı düşmektedir. Sepsiste genellikle oksijen ekstraksiyonunun azalmasına bağlı olarak Scv02’nin normal hatta normalden yüksek olması beklenir. Bu nedenle normal ya da yüksek Scv02 doku hipoksisini dışlatmayacağı gibi hipodinamik fazdaki hastalarda rastlanan  düşük Scv02 de doku oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizliğin ne nedeni hakkında fikir verebilir ne de  optimal terapötik yaklaşım için bir rehber olabilir (18, 36).  Rivers’in çalışmasında ScvO2’nin ortalama  % 49 olduğu ve hastaların % 65’inde Scv02’nin < %70 olduğu saptanmıştır. Diğer çalışmalarda gösterilemeyen bu bulgu Rivers ve ark.’nın hastalarının önemli bölümünde saptanan aşırı derecede düşük Scv02’nin hastaların sosyoekonomik nedenler ile hastaneye geç gelmelerinden, daha fazla yandaş hastalığı olan hastalar olmasından ve  yüksek insidansta alkol kullanmalarından kaynaklanabileceği savını desteklemektedir.  Kalp yetmezliğini de içeren yandaş hastalıkları olan bu hastaların acil servise geç gelmeleri düşük debi ya da hipodinamik şokları olduğunu bunun da laktat yüksekliğini, düşük SVB ve düşük Scv02’yi açıklayabileceğini düşündürür (30, 31). Ek olarak septik hastalarda düşük değil, daha çok yüksek Scv02’nin mortalite artışı ile ilişkili olduğunu, EHYT sırasında  Scv02’nin doku oksijen  satürasyonunu yansıtmadığını ve organ disfonksiyonlarından  mikrosirkülasyon bozukluğunun sorumlu olduğunu gösteren çalışmalara rastlanmaktadır. Scv02 mikrosirkülasyon bozukluğunun da göstergesi olmaktan uzaktır (36-42). Rivers’in çalışmasında hastaların ScvO2 ortalama % 49 (çok düşük) olup hastaların % 65’inde de  < % 70 bulunmuştur.

Dört yıldan uzun süredir EHYT’nin gerçekten sağkalım artışına yol açıp açmadığı konusundaki şüpheleri ortadan kaldırarak bu konuda son sözü söylemesi beklenen ve bu tedavinin yapılıp yapılmamasını sonuca bağlayacak olan üç çok merkezli, kontrollü, randomize çalışmanın sonuçları bekleniyordu.

Bir Birleşik Devletler çalışması olan ve NIH sponsorluğunda yapılan “ProCESS (Protocolized Care for Early Severe Sepsis’’ çalışması (33) ile bir Avusturalya-Yeni Zelanda çalışması olan “ARISE” (The Australian Resuscitation Sepsis) çalışmaları (34) olan bu çalışmalar kısa süre önce “nejm.org” sitesinde “online” olarak yayınlandı. Bir İngiliz Ulusal araştırması olan “ProMISe” (Protocolised Management of Sepsis) çalışması ise (35) daha sonra yayınlandı. Bu çalışmalarda EHYT’nin mortalite faydası yaratmadığı saptandı. Bu üç büyük, randomize, çok merkezli, kontrollü çalışma tek merkezde yapılan orijinal EHYT ve EHYT ile ilgili büyük ölçüde retrospektif, kontrolsüz önce-sonra klinik çalışmaların geçerliliği hakkında  ciddi şüphelerin doğmasına neden oldu (16, 17). Biriken veriler ağır sepsiste ilk 72 saatte uygulanan sıvı miktarı ve mortalite arasında bir ilişki olduğunu gösterdi. PROCESS ve ARISE çalışmasının bütün kollarındaki hastalar önemli ve nerdeyse birbirine eşit miktarda sıvı almışlardı. Septik şoku olan hastalarda daha konservatif sıvı tedavisi kullanılması ve norepinefrinin erken uygulanması ile sonucun biraz daha iyileşmesinin ilişkili olduğu saptandı.

Öte yandan bazı çalışmalar, düşük ScvO2,  EHYT gereksinimi ve mortalite oranlarının farklı acil servisler ve  YB’larda inanılmaz derecede farklı olduğunu göstermektedir. Hollanda’da 3 farklı yoğun bakımda yapılan bir çalışmada septik hastaların sadece %6 gibi çok düşük bir kısmında ScVO2’nin fizyolojik sınırlarda olmadığı saptanmıştır (43). Bu Hollanda çalışmasında ortalama Scv02’nin % 74 olduğu görülmüştür. Rivers’in EHYT grubu ile kıyaslanabilir APACHE II skorları olmasına rağmen bu çalışmada septik hastaların mortalitesinin de % 26 ile Rivers’in çalışmasında kontrol grubunda  görülen % 46.5 ve hatta EHYT grubunda görülen %30 mortaliteden daha düşük olduğu da saptanmıştır. Bu nedenle Hollanda YB’larına kabul edilen septik hastalara zaten yüksek olan Scv02’yi artırmak için EHYT uygulanması söz konusu olamaz ve bu hastaların EHYT’den fayda görmesinin beklenmesi de akılcı olmaz (43). Hollanda’daki hastalar Rivers’in EHYT çalışmalarındaki hastalardan birçok bakımdan önemli farklılılar gösteriyordu: hastaların sadece yarısı acil servisten kabul edilmişti ve çoğu da YB’a kabulerinden önce iv sıvı almışlardı. Avustralya’da bir acil servis veri tabanından elde edilen bilgiler ise bu merkezde eğitilmiş personelin venöz ve arteryel kateter kullanması ve agresif vazopressör ve sıvı tedavisi uygulaması ile EHYT yapılmadan da daha düşük mortalite elde edilebileceğini göstermektedir (44). Bu bulgu belli bir sıvı veya tedaviden çok bu konuda eğitimli kişilerin hızlı müdahalesinin sonucu belirlediğini göstermektedir (44). Acaba benzer sonuçları olan Hollanda ve bu Avustralya çalışması rastlantısal olarak mı  benzer sonuç vermektedir. Bu ve buna benzer diğer çalışmalar bir kasaba hastanesinde tek merkezde yapılan Rivers’in çalışmasındaki EHYT prensiplerinin uygulanmasının faydaları hakkında provokatif soruların daha çok sorulmasına yol açmıştır.  Avustralya ve Yeni Zelanda da ARISE araştırmacıları ve ANZIC Erişkin Hasta Veritabanı Komitesinin 2007-2009 raporları ağır sepsisi ve septik şoku olan hastalarda EHYT yapılmaksızın da mortalitenin Rivers’in çalışmasındaki EHYT grubundan daha düşük olduğunu göstermektedir (45-47).

Rivers’in çalışmasında hematokriti düşük hastalarda ScvO2’yi ve dolayısı ile doku oksijen sunumunu artırmak için  hematokrit ³ % 30 olacak şekilde eritrosit de uygulanmıştır. Ama bu uygulama da kanıta dayalı değildir ve Dellinger ve ark.’nın önce bir pilot çalışma olarak yayınladıkları sonra tamamını yayınladıkları bir çalışmalarında (48), septik şoklu hastalarda  EHYT sırasında hematokrit ³ %30 olacak şekilde eritrosit uygulananlarda mortalitenin daha yüksek olduğu ve eritrosit verilmesinin Scv02’de artışa ya da SOFA skorunda düşmeye yol açmadığı yani doku oksijenasyonunu ve organ disfonksiyonlarını düzeltmediği üstelik MV süresinde, YBÜ’de ve hastanede  kalış süresinde uzama ile belirlenen kötü sonuçlar ile ilişikli olduğu saptanmıştır. Çok yakında yayınlanan Holst ve ark.nın çalışmasında (49) ise septik şoku olan hastalarda 9 g/dL yerine 7 g/dL transfüzyon eşiği kullanılmasının mortalite farkı yaratmadığı saptanmıştır. Öte yandan PROMISE, ARISE ve PROCESS çalışmalarında da septik şoku olan hastalarda hemoglobin düzeyinin mortaliteyi etkilemediği  saptanmıştır (33-35).

Sepsis ve septik şok tedavisinde neredeyse bir dönüm noktası olan EHYT, ciddi sepsis ve septik şokta erken tanı ve erken tedavinin sağkalımın artırılmasındaki  önemini ortaya koyması bakımından son derece önemlidir. Ayrıca bu çalışmadan sonra hızla tanı konan ve hızla erkenden yüksek hacimde sıvı ile ilk resüsitasyonları yapılan septik şoklu hasta sayısı da artmıştır. Bununla beraber bu çalışmanın yayınlanmasından sonra 10 yılı aşkın bir süre geçmiştir ve bu sürede sepsis tedavisinde bazı değişiklikler olmuştur ve günümüzde sepsisin mortalitesi de Rivers’in çalışmasının yapıldığı yıllara kıyasla azalmıştır.  Rivers’in çalışmasındaki EHYT’nin tüm komponentlerinin günümüzde gerekli olup olmadığı da henüz bilinmemektedir. Bu yüzden ProCESS (33) çalışmasının amaçlarından biri de bunu sorgulamaktır.

ProCESS çalışması 1351 hastada yapılan, çok merkezli, randomize bir çalışma olup bu çalışmada, hastalar random olarak üç gruba ayrılmıştır. Gruplardan biri Rivers’in protokolünün taklit edildiği protokole dayalı EHYT grubu olup, bu grupta sıvı, vazopressör, eritrosit ve dobutamin infüzyonunu yönlendirmek üzere hastalara SVK takılmış, ancak arteriyel kateter takılmamıştır. İkinci grup olan protokole dayalı standart tedavi grubunda  EHYT’nin 6 saatlik resüsitasyon protokolü daha önce septik şok tedavisinde eğitim almış bir ekip tarafından uygulanmıştır. Ancak bu grupta tedavi, protokole dayalı EHYT grubundan daha az agressif şekilde yapılmıştır. Bu grupta mecbur kalınmadıkça hastalara SVK takılmamış, sıvı ve vazopressör uygulaması ise sistolik basınç ve şok indeksi (kalp hızının sistolik kan basıncına oranı)  amacı dikkate alınarak  uygulanmıştır. Gene bu grupta eritrosit transfüzyonu sadece Hb düzeyi 7.5 g/dL altına düştüğünde yapılmıştır. Son olarak üçüncü grup olağan tedavi grubudur ve bu grupta tüm tedaviler hasta başında bulunanlar tarafından yapılmıştır, çalışma grubundakiler bu hastaların tedavilerine karışmamıştır. ProCESS çalışmasının amaçlarından biri de yukarda değinildiği gibi protokole dayalı tedavinin olağan tedaviye göre avantajlı olup olmadığı ve özel olarak da sıvı, vazopressör, kan transfüzyonu ve dobutamin uygulamak için santral hemodinamik monitorizasyon yapılmasının (santral venöz kateter takılarak) bu elemanları içermeyen daha basit bir protokolden üstün olup olmadığını saptamaktır. Kısaca ProCESS çalışması basitçe protokole-dayalı tedavinin olağan tedaviden üstün olup olmadığını ve EHYT’nin protokole-dayalı standart tedaviden (santral venöz basınç, ve oksijen monitorizasyonu içermeyen veya, kan ve dobutamin uygulama yönergesi olmayan grup)  üstün olup olmadığını saptamak üzere yapılmıştır. Esasen ProCESS; ARISE ve PROMISE çalışmalarının protokolleri küçük bir ayrıntı dışında birbirinin aynıdır. Bu protokol üç çalışmanın çalışmacıları tarafından ortak hazırlanmıştır ve protokoller hazırlanmadan önce araştırmacılar protokole dayalı tedaviler ile ilişkili tüm yayınları gözden geçirmiştir. Bu çalışmalar için yapılan bu işlemlerin esasen kompleks protokollerin önerilmesinden önce gerçekten yapılması gereken işlemler olduğu düşünülmektedir (53). Bu özellikleri ile bu tip çalışmaların meta-analizlerde sık rastlanan heterojeniteleri azaltarak, meta-analizlerden daha sağlıklı sonuç alınmasına yardım edeceklerine de  inanılmaktadır. Bu bakımdan da bu üç çalışma önemlidir.

ProCESS çalışmasında çalışmaya dahil etme kriterleri Rivers’in çalışmasındakinin aynıdır ve infeksiyon şüphesi olup SIRS kriteri ³2, refrakter hipotansiyonu veya serum laktatı ³4 mmol/L olan erişkin hastalar çalışma kapsamına alınmıştır. Bu hastalar acil serviste iken randomize edilmiştir (acile yatışlarının 12 saati içinde ve şok kriterleri geliştikten sonraki iki saat içinde randomizasyon yapılmıştır). Protokoller, protokol konusunda eğitilmiş özel ekipler tarafından uygulanmıştır.

Üç gruptada da amaç sepsisin erkenden tanınması, SSK kılavuzu dikkate alınarak erkenden antibiyoterapiye başlanması, kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi kullanılması, düşük tidal hacimle ventilasyon yapılarak koruyucu ventilasyon uygulanması ve orta dereceli glukoz kontrolü sağlanmasıdır. Bu çalışmada protokole dayalı EHYT grubu hastalar başlangıçta ve genel olarak standart tedavi grubundakilerden daha fazla hacimde sıvı almış, olağan tedavi grubundaki hastalar ise en az hacimde sıvı almıştır ve protokole dayalı EHYT grubu hastalar çok daha uygun hızda sıvı almıştır. Protokole dayalı iki gruptaki hastalarıdan vazopressör alanlar olağan tedavi grubunda vazopressör alanlardan daha fazladır. Protokole-dayalı standart grup veya olağan tedavi grubuna kıyasla protokole dayalı EHYT grubunda daha fazla hasta dobutamin ve eritrosit almıştır. Antibiyotik, steroid ve APC alma miktarı gruplarda benzerdir. Üç grupta da hastaların durumu genel olarak bu tedavilerin sonunda düzelmiştir, ancak bazı farklılıklar vardır. Örneğin 6 saatte hedef düzey olan 65 mmHg veya daha yüksek ortalama arteryel basınca erişilen hasta sayısı  protokole dayalı iki grupta da olağan tedavi grubundan daha fazladır.

Kardiyovasküler yetersizlik veya solunum yetersizliği bakımından gruplar arasında farka rastlanmamıştır.Hastanede kalma süresi ve taburculuk bakımından da bir farka rastlanmamıştır. Ölüm dışında ciddi istenmeyen etkiler bakımından gruplar arasında bir farka rastlanmamıştır. Sonuç olarak bu çok merkezli, randomize  çalışma, acil serviste erkenden septik şoku olduğu saptanan ve acil serviste antibiyotikleri ve diğer ressüsitasyon dışı tedavileri uygun şekilde yapılan hastalarda ne EHYT’nin ve ne de protokole dayalı resüsitasyonun mortalite (60, 90 günlük ve 1 yıllık mortalite) ve morbidite bakımından  tedaviyi  yapan  klinisyenin yargısına dayalı olarak yapılan yatak başı olağan tedaviden üstün olmadığını göstermektedir. Ayrıca bu çalışmada Rivers’in EHYT’sinde şart koşulan santral venöz kateterizasyon ve buna göre yönlendirilen hemodinamik monitorizasyonun ve protokolün tüm hastalarda önemli fayda sağlamadığı da saptanmıştır. ProCESS çalışmasında septik şokun erkenden saptanması, intravenöz antibiyotiklerin erken uygulanması ve SSK kılavuzunda bildirilen diğer önerilere uyulması APACHE II skoruna göre öngörülen mortaliteden daha düşük mortalite görülmesi ile sonuçlanmıştır. ProCESS çalışması ayrıca acil servise hastanın gelişinden sonraki ilk  saat içinde septik şok tanısı konmasının faydası olduğunu bir kez daha kavramamızı sağlaması  bakımından da önemlidir. Protokole-dayalı EHYT grubunda SVK ile santral hemodinamiklerin ve ScvO2 monitorizasyonunun yapılması dolaşımın yeterliliğinin klinik olarak değerlendirildiği gruplardan daha iyi sağkalıma yol açmamıştır. Kısaca bu çalışmada invazif  kateterlerden elde edilen bilgilere dayalı hedefe yönelik tedavi yapılması mortalitenin azalmasına yol açmamıştır. Bununla beraber bu çalışmaların bazı özellikleri Rivers ve ark. çalışması ile bu çalışmaları kıyaslarken dikkate alınmalıdır. Örneğin PROCESS ve ARISE çalışmalarında olağan tedavi grubundaki hastaların  mortalitesi %18’dir ki septik şokta bu kadar düşük mortalite dikkat çekicidir. Ayrıca bu hastaların hastalık şiddetleri farklıdır ve mortalite hastaların APACHE II skorlarına göre beklenenden daha azdır. Orijinal EHYT hastaları ile karşılaştırıldığında ProCESS çalışmasındaki hastaların hastalık şiddetleri daha düşüktür, çünkü ilk laktat düzeyleri daha düşüktür ve çalışmaya dahil edilen hastalar başlangıçta 1000 L sıvı bolusu almışlardır. Oysa Rivers ve ark.’nın çalışması ile SSK’nın önerisi ilk sıvı bolusunun 20-30 ml/kg olmasıdır. PRoCESS çalışmasındaki olağan grup daha kısıtlayıcı sıvı almıştır. Mortalitenin azalmasında bunun rolü olması da olasıdır. Ayrıca çalışmanın yapıldığı bölgelerin çoğu önceden bir sepsis programı almış bölgeler olup olağan tedavi grubunda erken santral kateter yerleştirme hızının %57 olmasının da yansıttığı gibi orijinal EHYT’nin yayınlanmasından yıllarca sonra  sepsisle-ilişkili kısa süreli  mortalitenin zaman içinde azaldığı  görülmektedir. Bu güzel bir haberdir. Ancak ProCESS çalışmasındaki hastaların sadece yarısında  kısa süreli mortaliteye rastlanmadığı ve bu hastalar eve taburcu edildiği, 1 yıllık mortalitenin ise kısa süreli mortalitenin neredeyse 2 katı olduğu gözden kaçırılmamalıdır (50-52). Benzer diskordansa başka çalışmalarda da rastlanmaktadır. Akut fazda ölmeyen veya iyileşmeyen “kronik kritik hastalığı olan hastalar” şimdilerde bir toplum sağlık sorunu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle sepsiste primer sonuç çalışmalarında “kötü sonuç” olarak kronik kritik hastalığın da bildirilmesinin gerektiği öngörülmektedir (52).

ProCESS çalışmasında,  septik şokun erken ve kolaylaştırılmış tanısı, intravenöz antibiyotiklerin başvurunun 3 saati içinde uygulanması ve glukoz kontrolü, koruyucu ventilasyon gibi  diğer iyi bilinen tedavilerin yapılması hastaların APACHE II skorlarına göre beklenen mortaliteden daha düşük mortaliteleri olmasına yol açmış olabilir. Bu geniş randomize kontrollü çalışmalarda sözü edilen olağan tedavi grubunun normal yaşamda yoğun bakımlarda tedavi edilen  hastalardan farklarının da anlaşılması gereklidir. ProCESS, ARISE ve PROMİSE çalışmalarındaki olağan tedavi grubu hastalarının yoğun bakım uygulamaları sırasında rastlanan gerçek hastalara çok benzemediği de düşünülmektedir. Bu üç çalışmadaki hastalar 1000 ml sıvı ile refrakter hipotansiyonları düzelen  yoğun bakımlarda çok kısa süre kalan(5 gün gibi), mortaliteleri  yaklaşık 20-21 olan APACHE II skorlarından beklenenden çok daha düşük olan hastalar olup, bunların gerçek yaşamda karşılaşılan  hastalar ile kıyaslanmasının ne kadar doğru olabileceği sorgulanmaktadır. Benzer şekilde klinisyenlerin çoğu bu popülasyonun kendi klinik uygulamalarında karşılaştıkları hastalar ve  Rivers’in çalışmasındaki hastalar ile kıyaslamanın  da ne kadar doğru olduğunu sorgulamaktadır. Sonuç olarak bu üç çalışmadan elde edilen veriler septik şoku olan hastaların santral venöz kateter ve protokol olmaksızın da tedavi edilebileceğini göstermektedir. Ancak PRoCESS VE ARISE çalışmalarındaki hastaların çoğu vazopressör gerektirdiği için santral yol kullanılarak tedavi edilmiştir. Olağan tedavi grubu acil serviste randomizasyondan önce sıvı almış, belli bir süre hastalar 20 mL/kg sıvı almışken daha sonra çalışmaya alınan hastalara 1000 mL sıvı verilmiştir. Öyle görülüyor ki bu çalışmalarda olağan tedavi grubu en az 20 mL/kg erkenden hızlı  sıvı uygulanan, hızla antibiyotik başlanan  hastalardan oluşmaktadır. Dikkat edilecek olursa tüm bu tedaviler Rivers’in orijinal çalışmasının  ve elbette SSK’nın önerilerinin etkisi ile yapılan tedavilerdir. Ayrıca bu çalışmalar akademik hastanelerde yapılmıştır. Kriptojenik şok tansında laktat ölçümleri kullanılmıştır ve çalışmanın yapıldığı hastanelerde çalışmayı yapan ekibin resüsitasyon da ScvO2 ölçümünü kullanmayan fakat SSK’nın ciddi sepsis ve septik şok tedavi kılavuzundaki önerilere (glukoz kontrolü, koruyucu ventilasyon, konservatif transfüzyon stratejisi v.b ) uyan ve uygulayan bir  grup olduğu da unutulmamalıdır. Üstelik bu çalışmanın kapsamına alınan hastalar Rivers’in hastaları kadar ağır hastalardan oluşmamaktadır. Tüm bu nedenler PROCESS çalışmasında rastlanan beklenenden düşük mortalite hızlarında rol oynamış olabilir. Protokolü bu çalışmanın protokolüne bir grubun olmaması hariç çok benzeyen “The ARISE Investigators and the ANZICS” klinik çalışma grubunun “Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock” adlı çalışmasının sonuçları ile PROMISE çalışmasının sonuçları da (34,35). EHYT’nin sağkalım artışına yol açmadığını göstermektedir. Kısaca bu üç çalışmanın sonuçları EHYT’nin tüm komponentleri ile birlikte bir bütün olarak uluslararası kılavuzlara dahil  edilmesinin sorgulanması gerekiğini göstermektedir ve bundan sonra belki de septik şok kılavuzlarında resüsitasyon bölümünde SVK takılmasının ve tedavinin SVB ve ScvO2 ile yönlendirilmesinin önerilmesi  yerine, tedavinin seri laktat tayinleri veya seri SIRS kritrlerinin izlenmesi  gibi daha az invazif yöntemlerle yönlendirilmesi, daha konservatif sıvı resüsitasyonu ve daha erken noerepinefrine başlanması önerilecektir. Bu nedenle bu üç çalışma ciddi sepsis ve septik şok tedavisinde yeni bir dönemin başlangıcını haber veren çalışmalar olabilir. Bu üç çalışma ya EHYT’nin temel komponentlerinden hangisinin faydalı olduğunu belirlemeye yönelik yeni çalışmaları başlatabilir veya EHYT’nin sadece Rivers’in hastaları gibi ağır, düşük debili hipodinamik şoklu hipovolemik hastalarda kullanılmasını öngördürtebilir ya da EHYT’nin kılavuzlar ve sepsis paketinden çıkarılmasına yol açabilir. Ancak ne olursa olsun EHYT’nin ve SSK’nın, bizlere önemli katkıları olduğu yadsınmamalıdır. Çünkü EHYT ve SSK bizlere ciddi sepsis ve septik şoku erkenden tanıma, hızla hemodinamik resüsitasyona ve bu nedenle sıvı uygulanmasına ve antibiyoterapiye başlama alışkanlığını kazandırdı. Sadece bunlar bile sepsiste sağkalımı artıran durumlar olduğundan Rivers’in EHYT’si her zaman şükranla anılacak  gibi gözükmektedir. Bu üç yeni çalışma uluslararası cemiyetler tarafından, protokole dayalı tedavilerin ayrıntılı şekilde incelenmesinden sonra tasarlanmaları ve protokollerinin birbirlerinin aynı olması bakımından da önem taşımaktadır.  Sonuç olarak bu çalışmalar sepsisin erken tanınması, antibiyotiklerin erken uygulanması, erken hacim resüsitsyonu ve dolaşımın yeterliliğinin klinik olarak saptanması gibi nedenlerle erken tanı dönemini başlatır ve bu dönüm noktası çalışma sık görülen ve yaşamı tehdit eden durumda sonucu düzeltmek için koordine çaba sarf edilmesi yolunda cesaret vericidir.

 

KAYNAKLAR

1.       Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.

2.       Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

3.       Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. 2008. Crit Care Med 2008 Jan; 36: 296-327.

4.       Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.  Intensive Care Med 2013 Feb; 39(2): 165-228.

5.       Jones AE, Focht A, Horton JM, Kline JA. Prospective ex­ternal validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal-directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock. Chest 2007; 132: 425-32.

6.       El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, Pineda LA. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis “bundle”. J Am Geriatr Soc 2008;56:272-8.

7.       Castro R, Regueira T, Aguirre ML, Llanos OP, Bruhn A, Bugedo G et al. An evidence-based resuscitation algo­rithm applied from the emergency room to the ICU im­proves survival of severe septic shock. Minerva Anesthesiol 2008; 74: 223-31.

8.       Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, Gullo A, Vincent JL. Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock: we could go faster. J Crit Care 2008; 23: 455-60.

9.       Focht A, Jones AE, Lowe TJ. Early goal-directed therapy: improving mortality and morbidity of sepsis in the emergency department. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009; 35: 186-91.

10.   Moore LJ, Jones SL, Kreiner LA, McKinley B, Sucher JF, Todd SR et al. Validation of a screening tool for the early identification of sepsis. J Trauma 2009;66:1539-1546; discussion 1546-37.

11.   Puskarich MA, Marchick MR, Kline JA, Steuerwald MT, Jones AE. One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study. Crit Care 2009; 13: R167.

12.   Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008; 299: 2294-303.

13.   Shorr AF, Micek ST, Jackson WL Jr, Kollef MH. Eco­nomic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Crit Care Med 2007; 35: 1257-62.

14.   Talmor D, Greenberg D, Howell MD, Lisbon A, No­vack V, Shapiro N. The costs and cost-effectiveness of an integrated sepsis treatment protocol. Crit Care Med 2008; 36: 1168-74.

15.   Cannon C, Holthaus C, Rivers E et al. Improving out­come in severe sepsis and septic shock: results of a prospec­tive multicenter collaborative. J Emerg Med 2009; 37: 217

16.   Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH et al. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: 225-32.

17.   Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams J, Harrison C et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock Crit Care Med 2006 ;34:2707-13.

18.   Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contemporary findings. Chest. 2006; 130: 1579-95.

19.   Nguyen HB, Lynch EL, Mou JA, Lyon K, Wittlake WA, Corbett SW. The utility of a quality improvement bundle in bridging the gap between research and standard care in the management of severe sepsis and septic shock in the emergency department. Acad Emerg Med 2007; 14: 1079-86.

20.   Shorr AF, Micek ST, Jackson WL Jr, Kollef MH. Eco­nomic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Crit Care Med 2007; 35: 1257-62.

21.   Levy MM, Pronovost PJ, Dellinger RP, Townsend S, Resar RK, Clemmer TP et al. Sepsis change bundles: converting guidelines into meaningful change in behavior and clinical outcome. Crit Care Med 2004;32:595-7.

22.   Rivers EP, Katranji M, Jaehne KA,Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol 2012; 78: 712-24.

23.   Sebat F, Musthafa AA, Johnson D, Kramer AA, Shoffner D, Eliason M et al. Effect of a rapid response system for patients in shock on time to treatment and mortality dur­ing 5 years. Crit Care Med 2007; 35: 2568-75.

24.   He ZY, Gao Y, Wang XR, Hang YN. [Clinical evaluation of execution of early goal directed therapy in septic shock]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2007; 19: 14-6.

25.   Castro R, Regueira T, Aguirre ML, Llanos OP, Bruhn A, Bugedo G et al. An evidence-based resuscitation algo­rithm applied from the emergency room to the ICU im­proves survival of severe septic shock. Minerva Anestesiol 2008; 74: 223-31.

26.   Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, Gullo A, Vincent JL. Implementation of the Surviving Sepsis Cam­paign guidelines for severe sepsis and septic shock: we could go faster. J Crit Care 2008; 23: 455-60.

27.   Zubrow MT, Sweeney TA, Fulda GJ, Seckel MA, Ellicott AC, Mahoney DD et al. Improving care of the sepsis pa­tient. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34: 187-91.

28.   Focht A, Jones AE, Lowe TJ. Early goal-directed ther­apy: improving mortality and morbidity of sepsis in the emergency department. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009; 35: 186-91.

29.   Moore LJ, Jones SL, Kreiner LA, McKinley B, Sucher JF, Todd SR et al. Validation of a screening tool for the early identification of sepsis. J Trauma 2009; 66: 1539-46.

30.   Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008; 299: 2294-303.

31.   Talmor D, Greenberg D, Howell MD, Lisbon A, No­vack V, Shapiro N. The costs and cost-effectiveness of an integrated sepsis treatment protocol. Crit Care Med 2008;36:1168-74.

32.   Cannon C, Holthaus C, Rivers E, et al. Improving out­come in severe sepsis and septic shock: results of a prospec­tive multicenter collaborative. J Emerg Med 2009; 37: 217-Crit Care Med 2006; 34: 1025-32.

33.   Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE. ProCESS Investigators, A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1683-93.

34.   ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014 Oct 16; 371(16): 1496-506.  

35.   Mouncey PR, Osborn TM, Power GS et al. and; ProMISe Trial Investigators Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;  2;372:1301-11.

36.   Marik PE, Varon J. Early goal-directed therapy: on terminal life support? Am J Emerg Med 2010:28:243-5

37.   Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Hypovolemic shock evaluated by sonographic measurement of the inferior vena cava during resuscitation in trauma patients. J Trauma 2007; 63: 1245-8.

38.   Marik PE, Cavallazzi R.  Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med 2013;41:1774-81.

39.   Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642-7

40.   Trzeciak N, McCoy JV, Phillip Dellinger R, Arnold RC, Rizzuto M, Abate NL,et al. Early increases in microcirculatory perfusion during protocol-directed resuscitation are associated with reduced multi-organ failure at 24 h in patients with sepsis. Intensive Care Med 2008; 34: 2210-17.

41.   Napoli AM. Machan JT, Forcada A, Corl K, Gardiner F. Tissue oxygenation does not predict central venous oxygenation in emergency department patients with severe sepsis and septic shock. Acad Emerg Med 2010; 17: 349-52.

42.   Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI. Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2)) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med 2010; 55: 40-46

43.   Van Beest PA, Hofstra JJ, Schultz MJ, Boerma EC, Spronk PE, Kuiper MA. The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit: a multi-center observational study in The Netherlands. Crit Care 2008; 12(2): R33

44.   Ho BC, Bellomo R, McGain F, Jones D, Naka T, Wan L et al. The incidence and outcome of septic shock patients in the absence of early-goal directed therapy. Crit Care 2006; 10(3):R80. Epub 2006 May 16.

45.   The ARISE Investigators and the ANZICS Adult patient database management committee: The outcome of patients with sepsis and septic shock presenting to emergency departments in Australia and New Zealand. Crit Care Resusc 2007;9:8-18.

46.   Bellomo R. Why is there such a difference in outcome between Australian intensive care units and others? Curr Opin Anaesthesiol 2007;20: 100-5.

47.   Peake SL, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cross A, Delaney A et al. Australasian resuscitation of sepsis evaluation (ARISE): A multi-centre, prospective, inception cohort study. RESuscitation 2009; 80:811-8.

48.   Fuller BM, Gajera M, Schorr C, Gerber D, Dellinger RP, Parrillo J et al. The impact of packed red blood cell transfusion on clinical outcomes in patients with septic shock treated with early goal directed therapy. Crit Care Med 2010 4:165-9.

49.   Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl JMed 2014; 371: 1381-91.

50.   Levy MM. Early goal-directed therapy: what do we do now. Crit Care 2014  29;18:705-8.

51.   Lilly CM. The ProCESS Trial — A New Era of Sepsis Management Engl J Med 2014 May 1; 370(18):1750-1,

52.   Stephen Trzeciak S., Protocol-Based Care for Early Septic Shock (Correspondence) : In the Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) study (May 1 issue). N Engl J Med (2014) DOI: 10.1056/NEJMc1406745

53.   Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S  et al. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE); Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) Investigators; Protocolised Management In Sepsis (ProMISe) . Crit Care 2008; 12: 210.