Sepsis Sağkalım Kampanyası Sepsis Tedavi Demeti 2018 Güncellemesi

27 Ağustos 2018 Pazartesi

Sepsis Sağkalım Kampanyası Sepsis Tedavi Demeti: 2018 Güncellemesi

Sepsis Sağkalım Kampanyası Sepsis Tedavi Demeti: 2018 Güncellemesi

Sepsis kılavuzları 2004 yılından bu yana her dört yılda bir yenilenmektedir. Dördüncü kez yayımlanan kılavuz sonrası henüz iki yıl geçmesine rağmen otörlerden bir kısmı tarafından 2018 güncellemesi editöryal olarak Critical Care Medicine ve Intensive Care Medicine dergilerinde eş zamanlı olarak yayınlanmıştır.
Sepsis demeti 2004 yılından beri sepsis sağkalım kampanyası tarafından yayınlanan rehberlerin temel uygulaması olmuştur.  Sepsis demeti bu tarihten itibaren sepsis tedavisinin en önemli köşe taşını oluşturmuştur. Bu tedavi demeti ortaya çıkan kanıtlara göre, yeni sepsis rehberleri hazırlanmadan da gerektiğinde güncellemeler sırasında revize edilmiştir. 2016 da yayınlanan son rehberden yola çıkılarak 2018’de revize edilmiş “1- saat demeti” geliştirilmiş ve yayınlanmıştır. Öncesinde yayınlanan kılavuzlarda; erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) ilk 6 saat hedeflerine işaret ederken, 2016’da ise ilk 3 saat için sıvı resüsitasyonu hedefleri belirlenmiş ve tüm rehberlerde ilk bir saat içinde antibiyotik başlanması önerilmiştir. 2018’de yapılan en son güncellemede ise, sepsisin acil bir durum olduğu ve gerekli tüm tedavilerin ilk bir saat içinde başlanması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu kompleks hastalar için en önemli nokta, ayrıntılı ilk değerlendirmenin hemen yapılması ve hastaların tedaviye yanıtının sürekli değerlendirilmesidir. Buna göre; triyaj, acil servis ya da diğer servislerde sepsis tanısı konulduktan sonra ivedi olarak ilk bir saat içinde; kan kültürleri ve laktat düzeyi için hastaların kanları alınmalı, laktat yüksekliği veya hipotansiyon varlığında 30 ml/kg sıvı resüsitasyonu, uygun antibiyotikle eş zamanlı olarak vazopresör tedavileri başlanmalıdır. Bunların hepsi beraber hemen yapılmalıdır. Yeni kılavuz güncellemesi, sepsis yönetiminde zamanla yarışan hasta ile ilk karşılaşıldığı anda başlanması gerektiğinin altını bir kez daha çizmektedir.
2018 güncellemesinde kılavuz bileşenlerini değiştirmekle birlikte resüsitasyona başlanılması için hedef süreyi bir saate indirmiştir.

 

                                     Sepsis Sağkalım Kampanyası İlk 1 saat Paketi

İlk 1 saatte yapılması gerkenler

Öneri Gücü ve Kanıt Düzeyi.

Laktat düzeyini ölç.
İlk laktat >2mmol/L ise tekrar ölç.

Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi.

Antibiyotik vermeden önce kan kültürlerini al.

Bildirilen en iyi uygulama (BPS).

Geniş spektrumlu antibiyotik ver.

Güçlü öneri, orta kanıt kalitesi.

Hipotansiyon veya laktat düzeyi?4mmol/L için hızlıca 30ml/kg kristalloid başla.

Güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi.

Hasta sıvı resüsitasyonu süresince veya resüsitasyon sonrasında hipotansif ise ?65mmHg ortalama kan basıncı (MAP) değerine ulaşmak amacıyla vazopressör ver.

Güçlü öneri, orta kanıt kalitesi.

“0. Dakika” veya “başvuru zamanı acil serviste triyajın yapıldığı zaman veya başka bir yerden sevk ediliyorsa sepsis veya septik şokun tüm bileşenlerinin ortaya konduğu en erken an olarak tanımlanmıştır.

Tablo.1: 20018 Sepsis sağkalım kampanyasının sepsis tedavi demeti güncellemesi

Sepsis olgularında ilk 1 saatte yapılması gerekenler.
2018 güncellemesinde; SCC bir tedavi demeti revizyonundaki en önemli değişiklik; “3- saat tedavi demet” ve “6-saat tedavi demet” leri tek bir   “1-saat tedavi demeti” şeklinde revize edilmesidir. Bu yaklaşım sepsis ve septik şok gibi yaşamı tehdit eden klinik durumların yönetiminde daha akılcıdır. Sepsis değerlendirme ve resüsitasyonunun bir an önce başlanması hedeflenmektedir. Resüsitasyon 1 saatten fazla sürecek olsa da ilk bir saatte ivedi değerlendirme ve gerekli resüsitasyona başlanmalıdır. Bu yaklaşımın yanık ve bağışıklık sistemi baskılanmış hasta alt gruplarında etkinliğini destekleyen çalışmalar ise bulunmamaktadır.
Laktat seviyesinin ölçülmesi
Serum laktat seviyesi doku perfüzyonunun dolaylı bir göstergesidir. Laktat artışı; doku hipoksisi, aşırı beta-adrenarjik uyarının arttırdığı hızlanmış aerobik glikoliz veya daha kötü sonlanımlar ile ilişkili diğer nedenlerin göstergesi olabilmektedir. Laktat kılavuzlu resüsitasyon ile mortalitede önemli azalmanın gösterildiği r andomize kontrollü  çalışmlar söz konusudur. İlk bakılan laktat > 2 mmol/L ise, 2-4 saat içerisinde tekrar ölçülüp başlanmış olan resüsitasyon buna göre yönlendirilmelidir. Doku hipoperfüzyonu göstergesi olan laktatın normalleştirilmesi hedeflenmelidir.

Antibiyotik öncesi kan kültürü alınması
Uygun antibiyotik verilmesinden hemen sonra dakikalar içinde kültürler sterilleşebilirler. Bu yüzden patojenleri saptama şansını arttırmak için kültürler antibiyotik verilmeden önce alınmalıdır. Aerobik ve anaerobik olmak üzere en az 2 set kan kültürü alınmalıdır. Kan kültürü alınması için uygun antibiyotiğin başlanılması geciktirilmemelidir.
Geniş spektrumlu antibiyotik başlanması
Sepsis veya septik şok ile gelen hastalarda tüm olası patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu bir veya daha fazla antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Patojen belirlenip duyarlılığı gösterildiğinde ve/veya klinik düzelme sağlandığında antimikrobiyal tedavinin daraltılması, hastada enfeksiyon olmadığına karar verildiğinde antimikrobiyal tedavinin kesilmesi önerilmektedir. Şüpheli enfeksiyon söz konusu ise erken antibiyotik başlanması ve yönlendirilmesi kaliteli sepsis yönetiminin en önemli özelliğidir. Enfeksiyon olmadığı kanıtlandığında antibiyotik tedavisinin kesilmesi önerilmektedir.
İntravenöz sıvı tedavisi
Sepsis ilişkili doku hipoperfüzyonu ve septik şokun stabilizasyonu için erken etkin sıvı replasmanı yapılması çok önemlidir. Sepsis ve/veya hipotansiyon ve artmış laktat saptandığında hemen sıvı resüsitasyonuna başlanması ve 3 saatte tamamlanılması önerilmektedir. Kılavuzlara göre 30 ml/kg intravenöz kristalloid kullanılmalıdır. Kolloidlerin kristaloidlere göre ek bir fayda sağlamadığından ve albüminin getirdiği ek maliyet nedeni ile öncelikli olarak kristaloidler ile sıvı resüsitasyonu önerilmektedir. Yoğun bakım olgularında pozitif sıvı dengesinin zararlı olabileceğine yönelik kanıtlar nedeniyle, başlangıç resüsitasyonu sonrasındaki sıvı tedavisi, hastanın sıvı yanıtlılığı tekrarlayan ölçümlerle sürekli değerlendirilerek yönetilmelidir.
Vazopressör uygulanması
Resüsitasyonun kilit noktası, vital organ perfüzyon basınçlarının hızla düzeltilmesidir. Bu geciktirilmemelidir. Eğer başlangıç sıvı replasmanı ile kan basıncı düzeltilememiş ise, ortalama arter kan basıncı (OAB)?65mmHg hedefini sağlamak için ilk 1 saatte vazopresör başlanması önerilmektedir.
Kaynak

The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0